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慢性腎臓病治療

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慢性腎臓病とは

慢性腎臓病とは英語ではChronic Kidney Diseaseと呼び、頭文字をとってCKDと呼ばれることもあります。

CKDは自覚症状がないまま腎臓の機能が低下している状態か、たんぱく尿などの検尿異常が3ヵ月以上続くことをいいます。

慢性腎炎、糖尿病、高血圧症などさまざまな原因によって起こります。

長い期間にわたり腎障害が続くと、腎機能が低下して腎不全をまねく危険性が高まります。

不幸にも腎不全にいたるとそのままでは体中の老廃物を排出できなくなり、尿毒症という状態になり、さらに放置すると死に至ります。


徐々に腎機能が障害されていきます

腎不全の治療としては、腎臓の代わりに血液をきれいにする透析という治療が必要になります。

透析治療には大きく分けて血液透析と腹膜透析という治療がありますが、どちらも一生行っていかなくてはならない治療になります。

(正確には腹膜透析には限りがあり、いずれ血液透析に移行していく必要があります。)



私は腎臓を専門とし、このようなCKD患者さんの腎不全への進行を防ぐため、長年外来診療を行ってまいりました。

今後もこの地域から一人でも腎不全にいたる患者さんを減らすお手伝いができればと思っております。

慢性腎臓病の予防と早期発見

慢性腎臓病を発症する危険因子に高血圧、糖尿病、肥満、喫煙、慢性腎臓病の家族歴、過去の検診における尿異常や腎機能異常や腎形態異常などがあります。
慢性腎臓病を予防するには発症前から高血圧、糖尿病などの治療や生活習慣の改善に努めることが大切です。
早期発見には検尿(たんぱく尿と血尿)と血液検査による腎機能評価を行います。健診で初めてたんぱく尿を指摘されたのちに腎不全にいたり透析を必要とする可能性は5~10%前後と高く、たんぱく尿と血尿両方が陽性であれば10年間で約3%が透析を開始しています。自覚症状のない検尿異常だからこそ、その結果を役立てることが大切です。

健診で検尿異常を指摘された方は、お早めにご相談ください。

腎臓の検査の種類

病院で行う検査には一般尿検査、腎機能検査、一日蓄尿検査、腎生検などがあります。


1.一般尿検査


検尿カップ

尿検査には試験紙法または尿沈渣があり、血尿・たんぱく尿・尿糖・比重、pHなど様々な異常を発見できます。それぞれの項目もちろん重要ですが、慢性腎臓病の早期発見に重要なのは血尿・たんぱく尿です。さらにその中でも重要視されるのはたんぱく尿です。その理由は二つあります。一つ目は血尿は腎臓以外の異常(尿管や膀胱など)でも起こりうること、二つ目はたんぱく尿そのものが腎臓の組織に障害を与えて、腎臓の働きを低下させることがわかってきたからです。たんぱく尿が認められる方は、次にどれくらいたんぱく尿が出ているかを調べます。


2.1日蓄尿検査


蓄尿ボトル

毎日の尿量や尿たんぱく排泄量、正確な腎機能の評価だけでなく、食塩やたんぱく質の摂取量など食事管理の状態もわかります。蓄尿には専用の容器(ユリンメート®など)が使用されます。排尿のたびにこの容器に尿を入れるのですが、、1回につき50分の1の量がたまっていく仕組みになっており、1日分の尿を貯めて検査で調べます。これにより得られる情報はとても多く、治療効果を評価するうえでも役立ちます。


3.腎機能検査(採血検査)


採血検査

クレアチニンの値が大切です。クレアチニンは毎日筋肉で作られる老廃物です。腎機能が正常な場合には、すべてが尿中に排泄されて体の中にたまることはありませんが、腎臓の働きが低下すると、尿に十分排泄できなくなって、体の中に徐々にたまり、値は増加します。正常値は1.0mg/dl以下ですが、男女により、また筋肉量によって高めに出たり低めに出たりしますので、気になった方はご相談ください。

4.腎生検検査

腎臓病の診断をするうえで、腎生検検査をおすすめすることがあります。腎生検の目的は下記のとおりです。まず腎障害をきたしている原因を正しく診断し、治療に結びつけることが大切で、血液検査や尿検査のみでは得られない正しく詳細な情報を腎生検によって得ることができ、直接治療に反映することができます。

 腎生検は、一般にたんぱく尿が0.5g/日以上が持続する場合やネフローゼ症候群と呼ばれる多量のたんぱく尿を認める場合に積極的に行われます。たんぱく尿だけでなく血尿も認める場合には、たんぱく尿が0.5g/日以下でも腎生検を考慮します。一般には数日から1週間程度の短期間の入院中に腎生検を含めた腎臓の精査を行います。腹臥位(腹ばいの状態)で、局所麻酔を行った上で背中から細い針を腎臓に穿刺して組織を採取します。

施設によっては、全身麻酔で開腹して生検を行う施設もあります。基本的に安全な検査ですが、検査後の腎臓からの出血を防止するため、検査後はベッド上で数時間安静にするなどして経過をみます。

ただし、腎臓が高度に委縮している場合や出血傾向がある場合、出血を助長する可能性のある薬剤を内服している場合には検査ができないことがあります。

また0.5g/日以上たんぱく尿がある場合でも、患者さんの年齢や合併症の有無、元気具合、尿たんぱく量の推移などから総合的に検査を行うかどうか判断しますので、担当の先生とよく話し合って決めることが大切です。

腎生検の目的

  • 腎障害を来たしている疾患の確定診断
  • 腎病変の程度の評価
  • 治療方針の決定
  • 予後(今後どのようになっていくか)の推定
  • 治療の効果判定

慢性腎臓病を進行させないためには

  • 持続するたんぱく尿
  • 高血圧
  • 高血糖
  • 脂質異常
  • 高尿酸血症
  • 喫煙
  • 貧血

    など


食事療法 -食塩とたんぱく質の制限-


食事療法

慢性腎臓病の進行を遅らせるためには、食事療法はとても大切なものです。一般的には腎機能が正常の50%を下回るとき、血清クレアチニン値が少なくとも2mg/dlを越えたときから慢性腎臓病の食事療法は開始されます。


1.塩分 -とった分だけ腎臓ははたらかなければならない-


食塩を1日10gとっている人と15gとっている人とでは、腎臓はどちらが楽だと思いますか。とった塩分はほとんどが腎臓から排泄されるため、塩分を10gとっている人の腎臓は10gを尿に出す仕事をすれば済みます。しかし、15gの塩分を取っている場合は、その分仕事量が増えて、腎臓に負担をかけることになります。また、ヒトの身体は、塩分を摂取すると必ず喉が渇いて水分を摂取するようにできています。すると体内の水分量が増え、血管内の水分量が増えて、血圧が高くなります。血圧が高くなると腎臓の血管が動脈硬化を起こし、血流が悪くなり、腎臓の機能が低下します。

 腎臓の負担を減らしたり、血圧を適切な値にコントロールするためには、適切な塩分制限(6g~7g/日以下)が必要になります。

2.たんぱく質 -腎機能に見合った量の摂取を-

腎臓が悪くなったときに出てくるたんぱく尿ですが、実はたんぱく尿そのものが腎臓の組織に障害を与えて、腎臓のはたらきを低下させることがわかっています。つまり、慢性腎臓病の進行を食い止めるには、少しでもたんぱく尿を減らさなければいけません。

たんぱく尿を減らすには、


A. たんぱく制限(腎機能ごとに1日摂取量の目安は異なります)


摂取量を減らして、たんぱく尿を減らします


B. 血圧を下げる(130/80mmHg以下)


実は血圧が上がるとたんぱく尿も増えてしまいます


C. 適切な降圧剤(血圧を下げる薬)の使用


降圧剤の中に尿たんぱくを減らす効果のある薬があります

上にもあるように、たんぱく制限は腎機能によって摂取量の目安が異なります。


たんぱく質・塩分・カリウムの摂取量の目安


CKDステージ1(GFR≧90)


たんぱく質
(g/kg体重/日)
 特に制限なし
塩分
(g/日)
高血圧があれば
塩分制限3g-6g/日 
カリウム
(mg/日)
制限なし

CKDステージ2(GFR60-89)


たんぱく質
(g/kg体重/日)
 特に制限なし
塩分
(g/日)
高血圧があれば
塩分制限3g-6g/日 
カリウム
(mg/日)
制限なし

CKDステージ3a(GFR45-59)    


たんぱく質
(g/kg体重/日)
 0.8g-1.0g/kg体重/日
塩分
(g/日)
塩分制限3g-6g/日
カリウム
(mg/日)
制限なし

CKDステージ3b(GFR30-44)    


たんぱく質
(g/kg体重/日)
 0.8g-1.0g/kg体重/日
塩分
(g/日)
塩分制限3g-6g/日
カリウム
(mg/日)
2000mg/日以下

CKDステージ4(GFR15-29)    


たんぱく質
(g/kg体重/日)
 0.6g-0.8g/kg体重/日
塩分
(g/日)
塩分制限3g-6g/日
カリウム
(mg/日)
1500mg/日以下

CKDステージ5(GFR<15) / 5D(透析療法中)


たんぱく質
(g/kg体重/日)
 0.6g-0.8g/kg体重/日
塩分
(g/日)
塩分制限3g-6g/日
カリウム
(mg/日)
1500mg/日以下

くわしくは、当院内科医師にご相談ください。


薬物療法 -処方される薬を知りましょう-


薬物療法

高血圧や糖尿病を合併している患者さんはそれぞれ血圧管理や血糖管理のための薬が必要になり、すでにたくさんの薬を飲んでいる方が多いことと思います。それらに慢性腎臓病の進行を抑えるための、または慢性腎臓病によってあらわれる症状を軽くするための薬が加わります。


1.腎臓を守る降圧薬の使用(ARB、ACE阻害薬)


内服治療

最近、慢性腎臓病の患者さんに対し腎保護作用を期待してよく使われる降圧薬はARB(アンギオテンシン受容体拮抗薬)やACE阻害薬(アンギオテンシン変換酵素阻害薬)です。慢性腎臓病では血圧管理が非常に重要で、慢性腎臓病の進行を遅らせる上では血圧を130/80mmHg以下に厳格に管理する(可能ならさらに下げる)ことが必要です。ARBやACE阻害薬には血圧を下げる作用がありますが、他の降圧薬に比べて尿蛋白の減少効果つまり腎保護作用にも優れています。

 2012年に刊行されたCKD診療ガイド2012では、糖尿病を合併しているCKD患者さんや軽度たんぱく尿を認めるCKD患者さんにおいてARBやACE阻害薬を第一選択薬とするよう推奨しています。

2.慢性腎炎に対する治療

 慢性腎炎が原因で慢性腎臓病となっている方の場合は、抗炎症作用のあるお薬をすすめられることがあります。特にたんぱく尿の多い慢性腎炎の方は、ステロイド薬による治療を行います。さらにたんぱく尿の減少効果のある抗血小板薬なども腎炎の方には投与される場合があります。


3.貧血に対する治療


貧血

 慢性腎臓病が進行してくると、腎臓から分泌される、血液を作るように指示するエリスロポエチンというホルモンが作れなくなり、貧血が進行してきます。これを腎性貧血といいます。貧血が進行してくると、身体がだるくなったり、心臓に負担がかかったり、貧血自体が腎機能の低下を進めてしまうことがあります。貧血の進行を防ぐためにはエリスロポエチンの注射を定期的に行う必要があります。一般的には1-2週間に1度が基本ですが、最近は月1回の注射で効果が持続するタイプの注射もあります。CKD診療ガイド2012では血中ヘモグロビン濃度を10-12g/dlに保つよう推奨されています。


4.骨に対する治療


骨

 慢性腎臓病が進行してくると、カルシウム吸収にかかわるビタミンDを活性化することができず、血中のカルシウム濃度が低下し、血清リン値が上昇してきます。これを防ぐために副甲状腺というのどの部分にある臓器から副甲状腺ホルモン(PTH)が分泌され、このホルモンが骨を壊してしまうため、骨がもろくなってしまいます。この状態が続くと、骨の変化だけでなく、血管石灰化など全身の広範な異常を生じ、脳梗塞や狭心症・心筋梗塞などの命に係わる合併症を引き起こす可能性があります。それを防ぐために、PTHの分泌を抑制する活性型ビタミンD製剤やカルシウム受容体作動薬、血清リン値を抑制するリン吸着剤や炭酸カルシウム製剤などを内服します。

5.それ以外の慢性腎臓病による症状

 慢性腎臓病が進行してくると、尿量の減少により体中に水分が貯留するため、むくみが出てきます。むくみを取るには食事による塩分制限と利尿薬という尿を強制的に出す薬を内服します。

 カリウムの排泄ができなくなってくると、血清カリウム値が上昇してきます。カリウムが高くなる(特に6.0mEq/l以上)と突然心臓が止まるような不整脈を引き起こすことがあり非常に危険です。カリウムの上昇を認めた場合には、食事によるカリウム制限とともに、カリウムの吸収を抑えるためカリウム吸着薬が処方されます。

 また、慢性腎臓病では血液が酸性に傾くことから、血液を中性に保つための重曹も投与されます。

腎臓 Q&A 

Q1. むくみが出てきた場合は水分は控えた方が良いですか?

むくみに対しては水分を控えることも大切ですが、まず塩分を控えましょう。塩は水分を吸収しますので血管に水分を引き込んで血管がふくれてしまいます。つまり、高血圧を引き起こし心臓に負担をかけてしまうことになるのです。また、心不全などによりむくみが生じる場合もあるので、全身にむくみが現れた場合は担当の先生に相談しましょう。

Q2. 病院で「IgA腎症」と診断されましたが、別の病院では「ネフローゼ症候群」といわれました。ほかにも「慢性腎不全」とも言われたことがあります。それが本当の病名なのでしょうか。

「IgA腎症」は慢性糸球体腎炎の詳しい病名(病気の名前)で、「ネフローゼ」は極端に尿たんぱくが出ている状態(病名ではなくあくまで状態)をいいます。尿たんぱくが持続すると腎臓の働きが悪くなり、「慢性腎不全」という状態になります。これらは重複している場合があり、いろいろな呼び方をされるのです。状態によって自己管理の方法や制限が変わりますので、自分の状態がよくわからない時は担当の先生にきちんと確認しましょう。


Q3. 「スイカは腎臓に良い」と聞きました。食べるように心がけた方が良いでしょうか?


スイカ

スイカにはカリウムが非常に多く含まれているため、腎不全になるとカリウムを出しにくくなり、心臓に負担がかかって不整脈などを引き起こす恐れがあります。腎機能が正常な場合には利尿効果もあり良いのですが、腎臓の状態によってはかえって危険な場合もあります。担当の先生に相談しましょう。


Q4. 病院で血圧を測ると、自宅とは数値が大きく違うのですが。


血圧測定

病院では低く、早朝の自宅血圧が高い「仮面高血圧」といわれる人もおられます。最新の研究結果では、この仮面高血圧の方が怖いと言われています。自宅で測る通常の血圧値が治療の目安となりますので、測り方も十分注意しましょう。


あなたの腎臓は大丈夫?


腎臓の働きを調べるには、GFR(糸球体濾過量)という値を計算します。
GFRは性別、年齢、血清クレアチニン(Cr)値から計算することができます。
血清クレアチニン(Cr)値は健診や受診した際の採血で測定します。
下記の性別欄にチェック、Crと年齢の空欄にご自分の値を入力してみましょう。

 
Cr
年齢
GFR推算値
ml/min./1.73m2
GFR区分

CKDステージ分類

  • 「慢性腎臓病(CKD)」とは、尿たんぱくが出ている等の腎疾患の存在を示す所見がある。または GFR(糸球体ろ過量) 60未満が3か月以上持続する場合に CKD とされます。
  • CKD重症度分類は、原疾患・GFR区分・尿蛋白区分にて判定します。(2012年改定) 表記の例) 糖尿病 G3aA2
  • 尿蛋白が試験紙の場合 尿蛋白区分は A1:(-,+-)、A2:(+)、A3:(2+以上)
  • GFR推算式は日本腎臓学会にて用いられている推算式です。<GFR推算式>(成人の場合)  GFR(男)=194×Scr-1.094×年齢-0.287, GFR(女)=GFR(男)×0.739

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文責

腎臓専門医
総合内科専門医                            木村 仁志


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