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接種希望日時やご本人さま情報をお伺いします。
【確認項目】
①氏名(漢字・読み方) ➁性別 ③生年月日 ④電話番号(日中連絡が取れる) ⑤ご住所 ⑥メールアドレス ⑦旅行・渡航先 ⑧渡航目的
⑨旅行・渡航期間 (渡航日・滞在期間) ⑩証明書等の有無 ⑪ワクチン接種履歴
過去1カ月以内に他の医療機関でワクチンを接種された方、また、今後接種の予定がある方は、ワクチンの種類と接種日(予定日)をお伝えください。
【確認項目】
①氏名(漢字・読み方) ➁性別 ③生年月日 ④電話番号(日中連絡が取れる) ⑤ご住所 ⑥メールアドレス ⑦旅行・渡航先 ⑧渡航目的
⑨旅行・渡航期間 (渡航日・滞在期間) ⑩証明書等の有無 ⑪ワクチン接種履歴
過去1カ月以内に他の医療機関でワクチンを接種された方、また、今後接種の予定がある方は、ワクチンの種類と接種日(予定日)をお伝えください。